Документовање бриге и третмана сваког пацијента примарна је дужност медицинске сестре. Иако неки могу тврдити да документација није толико важна као директна брига за пацијента, одговарајућа документација заправо помаже остатку медицинског тима да пружи ефикасан третман. Ове информације се користе за планирање и прилагођавање пацијентовог третмана и прецизно обрачунавање за услуге. Осим тога, документација штити медицинску сестру од тужби за несавјесно поступање. Правилно цртање је од кључне важности за заштиту медицинске установе и медицинских сестара од правних радњи и за пружање најбоље могуће бриге за пацијенте.
$config[code] not foundРелевантне информације
Медицинске сестре документују основне здравствене информације, као што су витални знаци пацијента, жалбе, наручени медицински тестови и њихови резултати. Поред тога, медицинске сестре могу да забележе симптоме или понашање које лично сведоче. То треба да буду објективна опажања релевантна за здравље пацијента, а не субјективна мишљења о осећањима или ставовима пацијента. Медицинске сестре такође бележе када дају лекове и лекове; ординације лекара; и било какве промене у статусу пацијента. Док је медицинска дијагноза пацијента важан дио комплетног дијаграма, медицинске сестре не постављају дијагнозу; то је одговорност лекара.
Јасни и тачни уноси
Медицинске сестре морају попунити уносе користећи читљив рукопис. Графикони треба да садрже само чињеничне информације, а не мишљење медицинске сестре. Скраћенице треба користити само ако су одобрене од стране медицинске установе и морају се користити досљедно. Медицинске сестре треба да документују збрињавање што је пре могуће након третмана, а графикони треба да укључе време када је пружена нега.
Видео дана
Довео сам вам Саплинг. Доносио сам вам СаплингЦоррецтинг Еррорс
Протузаконито је мењати медицински картон пацијента. Ако медицинска сестра направи грешку приликом писања уноса, исправан начин да се исправи грешка је да се грешка повуче кроз грешку и потпише или иницијализује промена. Немојте користити корекциону течност за брисање грешака. Осим тога, медицинске сестре не смију уништавати медицинску документацију нити уносити натраг.
Легал Цонсидератионс
Правилно цртање не само да олакшава квалитетну негу, већ су и таблице пацијената примарни докази у тужбама против медицинских сестара које се тичу медицинске несавјесности. Свака држава има застару или ограничени временски период током којег пацијент може поднијети тужбу. У Пенсилванији, на пример, застара је две године. Преглед табеле омогућава медицинским сестрама да се присете случаја и радњи које су предузели, као и да омогуће адвокатима да прегледају третман који се пружа пацијентима. Ако медицинска сестра не успе да прецизно попуни табелу, она може бити занемарена у својим дужностима.
Елецтрониц Медицал Рецордс
Неке медицинске установе користе електронске медицинске записе, који захтијевају исте одговарајуће кораке у изради графикона као што су папирни записи. Медицинске сестре морају осигурати да су записи точни и да садрже све потребне информације. Осим тога, медицинске сестре морају заштитити своју приступну лозинку тако да се записи не могу мијењати. Након уноса њихових белешки и документације, медицинске сестре морају сачувати свој рад и затворити екран како би заштитиле приватност пацијента.
