Медицински извештаји су срж пацијентовог медицинског картона, било да је то папирни или електронски. Извештај о лекарској консултацији ће бити написан, или ће вероватно бити диктиран, када један лекар затражи од другог да се консултује о специфичном медицинском проблему пацијента. На пример, интернист може да се консултује са пулмологом ако његов дијабетичар почне да има кратак дах. Генерално, информације садржане у медицинским консултацијама су одвојене под одређеним насловима. Понекад извештај о консултацијама може бити у облику писма, са или без наслова.
$config[code] not foundПопуните заглавље извештаја или елементе адресе у писму. Они ће идентификовати консултантског лекара, лекара који упућује, датума одржавања консултација и идентификационих информација пацијента.
Започните извештај или тело писма са насловом „Идентификација пацијента“ и „Разлог за упућивање“ или уводним одломком који даје ове информације. На пример: „Пацијент је 32-годишња дијабетичарка упућена на недостатак даха.“
Објасните историју пацијента. Користите неколико наслова, као што је „Историја садашњих болести“, „Претходна медицинска историја“, „Претходна хируршка историја“, „Лекови“, „Алергије“, „Породична историја“, „Социјална историја“ и „Преглед система“. "Преглед система", навести даље поднаслове система тела (нпр. Главе, очију, ушију, носа и грла; респираторних; срчаних; гастроинтестиналних; ендокриних) и свих релевантних симптома које пацијент доживљава за сваки систем.
Опишите пацијентов преглед под насловом "Физички преглед". Поднаслови у овом одјељку могу укључивати "Опћи изглед", "Глава, очи, уши, нос и грло", "Врат", "Плућа", "Срце", Трбух, “Екстремности”, “Кожа”, “Неуролошки” и сви други који могу бити релевантни. Поднаслов који се односи на специјалност консултанта вероватно ће бити детаљнији од осталих. Лекар такође може изабрати да изостави информације које нису релевантне за консултације. На пример, ортопед који је консултован за могући прелом ноге не може да укључи преглед уха код своје процене пацијента.
Опишите све резултате релевантних тестова који су доступни за преглед са насловима „Лабораторијске студије“ и „Дијагностичке студије“. Ово може укључивати пописивање специфичних тестних вриједности и да ли су те вриједности унутар нормалних граница. Може такође да укључи резултате већ обављених снимања, као што су рендгенске снимке или снимање магнетном резонанцом.
Користите рубрику "Процјена" или "Утисак" да изразите професионално мишљење о стању пацијента на основу историје, физичког прегледа и лабораторијских студија. Професионално мишљење консултанта ће бити у односу на његову специјалност, узимајући у обзир друге услове које пацијент може имати. Консултант може навести вероватну дијагнозу или неколико могућих дијагноза. На пример, саветодавни алерголог можда ће морати да размотри да ли осип на кожи пацијента није узрокован алергијом на храну, већ условљеним стањем коже.
Објасните кораке потребне за адресирање стања пацијента са насловом „План“ или „Препоруке“. У примјеру у кораку 6, алерголог може наручити, или препоручити наредбу за лијечника, тестирање осјетљивости на храну или може предложити даљње упућивање на дерматолог. У овом одељку треба навести да ли је потребно обавити накнадне састанке са консултантским лекаром.
Закључите извештај о консултацији или писмо са реченицом или параграфом који се захваљује лекару који је упутио савет за укључивање лекара који је консултовао пацијента. Ако је потребно, у одељку треба навести и контакт информације. Ако је извештај консултација у болници, консултант треба да наведе да ли ће наставити да прати пацијента заједно са лекаром који упућује.
Савет
Медицинске установе често имају јединствене формате и захтеве за своје медицинске извештаје. Држите шаблон испред себе док диктирате како бисте задржали своје мисли и извештај на путу.
